הפרעה פוסט טראומתית לאחר לידה

פוסט טראומה לאחר לידה

איך הייתה הלידה?

זו אחת השאלות הראשונות שנשאלת אישה אחרי שילדה. התשובות מגוונות כמובן. לפעמים התשובה תהיה שהייתה לידה טובה, קלה, מהירה, ארוכה ואפילו "מדהימה". אבל לפעמים התשובה שנקבל היא "הייתה לידה טראומטית". בכלל, המילה טראומה נאמרת לא פעם בהקשר ללידה. "הגוף עבר טראומה" – משפט שנאמר לנשים שילדו.

האם יתכן שלידה קשה תשאיר אחריה סימנים גם בנפש היולדת?אם לידה יכולה להיות טראומה, האם יתכן שנשים יפתחו הפרעה פוסט טראומטית (PTSD) אחרי לידה, בדומה לאנשים שנחשפו לאירועים קשים אחרים, במלחמה, בתאונה או אחרי אונס?

כל האירועים האלה, שמניתי, הם אירועים שלא אמורים לקרות במהלך החיים הרגיל והתקין של אדם. הם מוגדרים כחוויה מעבר לרצף החוויות הרגיל של אדם. לידה, כידוע, היא תהליך טבעי, נורמאלי, ואפילו רצוי, במהלך החיים של אישה. זו הייתה המחלוקת בספרות הרפואית, כאשר לפני כעשור, כדי לאבחן הפרעה פוסט טראומטית (הפרעה בתר חבלתית) ההתייחסות הייתה לאירוע חריג, שלא שייך לרצף החיים הרגיל של אדם. לכן היו שחשבו שאחרי לידה לא תיתכן התפתחות הפרעה פוסט טראומטית.

לצערנו, כיום נמצא שזה לא כך. מאז נערכו מחקרים שהראו שנשים יכולות לסבול מהפרעה פוסט טראומטית אחרי לידה. לפעמים התסמינים של ההפרעה מעורבים בתסמינים של דיכאון, מה שעלול לגרום לאחור באבחנה.

במה מדובר? מה היא בעצם הפרעה פוסט טראומטית?

על פי ה- DSM IV, מדריך האבחנות הפסיכיאטרי, הקריטריון הראשון הנדרש כדי לאבחן הפרעה פוסט טראומטית, הינה חשיפה לאירוע טראומטי.

אירוע נחשב כ"טראומטי" לצורך אבחנה של הפרעה פוסט טראומטית אם מתקיימים אחד מהתנאים הבאים:

האדם חווה, או היה עד לאירוע בו הייתה סכנה ממשית לחייו, או לשלמות הפיזית של גופו, או של אדם אחר.

האדם שנחשף לאירוע הגיב בפחד עז, חוסר אונים, או איימה.

מה התסמינים האופייניים לאישה הסובלת מ הפרעה פוסט טראומטית?

מדובר במכלול רחב של תסמינים, שבאופן כללי מחולקים ל-3 קבוצות:

א. תסמינים שקשורים בחוויה מחדש של האירוע הטראומטי: זיכרונות חודרניים ומטרידים, סיוטי לילה, תמונות חוזרות מהאירוע, עד תחושה האדם כאילו חווה את האירוע מחדש-כולל מראות, קולות וריחות מהאירוע (פלשבקים). תגובה גופנית או נפשית של מצוקה, בתגובה לגירוי פנימי או חיצוני שמזכיר את האירוע.

ב. תסמינים הקשורים בהימנעות ממצבים או גירויים שיכולים להזכיר את הטראומה, וקהות רגשית. בין התסמינים –תחושת ריחוק רגשי מאנשים, תחושה שאסון עומד להגיע, הימנעות מהשתתפות בפעילויות שונות, קושי להיזכר בחלקים מסוימים של האירוע, הימנעות מדיבור על נושא הטראומה.

ג. קבוצת התסמינים שקשורים בעוררות יתר- קושי להירדם או לישון, עצבנות עם סף תסכול נמוך, התפרצויות זעם, קושי בריכוז, חשדנות, ותגובה מוגזמת לרעש פתאומי.

לא כל אדם שסובל מהפרעה פוסט טראומטית מפתח את כל התסמינים, לרוב נראה חלק מהם. אם אכן מדובר ב הפרעה פוסט טראומטית אחרי לידה, הרי שיכולתה של האישה להמשיך בחייה הרגילים יפגע במידה ניכרת.

נשמע מפחיד?

שכיחות התופעה נע סביב אחוזים בודדים. אבל, חלק מהנשים, שלא מפתחות לשמחתנו, הפרעה פוסט טראומטית "מלאה", יכולות לסבול מחלק קטן מהתסמינים. מכיוון שהן לא מאובחנות, הן נותרות ללא מענה, ולא מבינות את פשר השינוי שחל בהן.

מה הם הביטויים אצל נשים שסובלות מחלק מהתסמינים של הפרעה פוסט טראומטית אחרי לידה?

המנעות מהריון נוסף

פחד מהלידה ובקשה לניתוח קיסרי

מחשבות חוזרות על הלידה, עם מצוקה וחרדה

סיוטי לילה

עצבנות

קושי להתקשר לתינוק

המנעות מלדבר על כל מה שקשור בלידה

נשים יכולות לסבול ממחשבות חוזרות על הלידה שהייתה טראומטית עבורן, מחשבות מטרידות, שמפריעות לשגרת החיים הרגילה, ומעוררות מצוקה נפשית וגופנית. ביטויי אחר יכול להיות סיוטי לילה שקשורים לחוויה הקשה שעברו. ראינו שהימנעות היא אחד התסמינים של הפרעה פוסט טראומטית. לעיתים רופאים נתקלים בנשים שמבקשות בהריון הבא ללדת בניתוח קיסרי, כאשר אין סיבה רפואית גופנית לניתוח קיסרי. ביטוי קיצוני אחר יכול להיות פחד מלידה חוזרת עד כדי הימנעות מכניסה להיריון.

מי תסבול מהפרעה פוסט טראומטית אחרי לידה? האם יש נשים שמועדות יותר לפתח בעיה כזו? אולי זה קשור רק ללידה, ומתפתח אחרי לידות קשות במיוחד, עם סיבוכים רפואיים קשים?

בעבר חשבו שעוצמת האירוע הקשה הוא הגורם החשוב ביותר שיקבע אם תתפתח מהפרעה פוסט טראומטית.כיום נראה שזה לא לגמרי נכון. מה שיקבע האם תתפתח מהפרעה פוסט טראומטית הוא התפיסה הסובייקטיבית של גורם הדחק.למרות שגורם דחק הוא תנאי הכרחי, הוא אינו מספיק להתפתחות PTSD. לאחר חשיפה לגורם מסוים, לא כל אלה שנחשפו יפתחו הפרעה פוסט טראומטית.

נושא חשוב, שכדאי לדעת -נמצא שנשים שעברו התעללות מינית בעבר, הן בסיכון גבוה יותר לסבול מההפרעה אחרי לידה.

במחקר שבדק 500 משתתפות 4-6 שב' אחרי לידה, דווחו 33% מהנשים על לידה טראומטית, ולפחות % 3 סבלו מחלק מהתסמינים של הפרעה פוסט טראומטית 5.6% מהיולדות ענו לקריטריונים המלאים של PTSD. כאשר בדקו מה הגורמים שהיו קשורים להתפתחות PTSD, נמצא שלפרמטרים שקשורים בהריון עצמו לא הייתה השפעה על התפתחות הפרעה פוסט טראומטית . חוויה של טיפול לא מתאים במהלך הלידה, והתערבויות רפואיות במהלך הלידה- היו קשורים להתפתחות תסמינים של הפרעה פוסט טראומטית (Horsfall et al, Birth 2000).

גם Cigolli וחבריו מצאו ש- PTSD אינו קשור דווקא לסיבוכים בלידה .(Cigolli et al, J Psychosomatic obstetrics and gynecology, 2007) במחקר נבדקו 160 נשים שעברו לידות שהוגדרו כרגילות. כלומר, ללא התערבויות או סיבוכים קשים. כאחוז אחד מהנשים סבלו מהתמונה המלאה של PTSD, וכ-30% דיווחו על תסמינים מאחת מהקבוצות.

במחקר אחר, (Maggiony et al, 2006) שבו בדקו נשים בסוף ההיריון, ואחרי הלידה נמצא ש-2.45% מהנשים סבלו מהפרעה פוסט טראומטית ,PTSD, שנמשכה 3-6 חודשים אחרי הלידה. ל-32% היו תסמינים משמעותיים קלינית מאחת מקבוצות. מכיוון שאחוז התינוקות הבריאים שנולדו בקבוצת המחקר היה גבוה, החוקרים הסיקו שלגורמים הקשורים למהלך הלידה לא הייתה השפעה משמעותית על התפתחות ההפרעה.

מחקרים אחרים הראו דווקא אחרת, עם עליה בהיארעות הפרעה פוסט טראומטית בנשים אחרי לידה מכשירנית או קיסרית.

למשתנים דמוגרפים כמו אישה נשואה או לא, מספר ילדים לא הייתה השפעה על התפתות PTSD.

נשים שסבלו מבעיות רפואיות בהריון- הקאות מרובות (hyperemesis), צירים מוקדמים, אשפוז במהלך ההיריון, והפלות קודמות היו בסיכון גבוה יותר לפתח PTSD.

נשאלת השאלה מה קורה בלידה שישפיע על האופן שאישה תחווה את הלידה, ומה ניתן להציע ליולדת כדי להקטין את הסיכון להתפתחות הפרעה או תסמינים של הפרעה פוסט טראומטית?

במחקרים על הפרעה פוסט טראומטית, PTSD בכלל, נמצא שלמידת תחושת השליטה שיש לאדם במהלך האירוע ולתמיכה שהאדם מקבל השפעה מכרעת על האופן בו אותו אדם יחווה את האירוע, ועל הסיכון להתפתחות PTSD. מכאן ברורה החשיבות של התנהלות הצוות הרפואי בלידה. מתן הסבר והכנה מוקדמת לגבי כל התערבות רפואית, ושיתוף היולדת בהחלטות. תמיכה של אחות מיילדת, דולה והמלווה בלידה, כל אלה ישפיעו על האופן בו אישה תחווה את הלידה. ישנם גם גורמי סיכון שקשורים לאישה עצמה.

לכאורה נראה, שאם נשים יקבלו תמיכה מספקת במהלך הלידה, התייחסות נאותה לצרכיהן הגופניים והנפשיים, שיתוף בהחלטות עם מתן תחושה של שליטה בנעשה, נוכל למנוע את התפתחות ההפרעה פוסט טראומטית אחרי הלידה. האמנם? הדברים כנראה לא לגמרי חד משמעים.

במחקר על הפרעה פוסט טראומטית אחרי לידה, נבדקו 264 נשים תוך 3 ימים מהלידה ואחרי 6 שבעות מהלידה. 3% מהיולדות הראו תסמינים משמעותיים קלינית, 24% פיתחו תסמינים מאחת מהקבוצות. תחושה של חוסר תמיכה מבן הזוג ומהצוות, נטייה להאשמה, ותחושה של חוסר שליטה במהלך הלידה נמצאו קשורים במיוחד להתפתחות תסמינים פוסט טראומטיים. עוד נמצא שנשים שסבלו מהפרעות נפשיות בעבר, ומרמת חרדה גבוהה נטו יותר לסבול מהתפתחות התסמינים, וכן מתסמינים של חרדה ודיכאון אחרי הלידה.החוקרים מסכמים שאחוז מסוים של נשים מדווחות על תסמינים פוסט טראומטיים, ומדברים על חשיבות מתן תמיכה נאותה במהלך הלידה כמניעה (Czarnocka J et al.Br J Clin Psychol. 2000) .

לעומת זאת, במחקר שהזכרתי קודם, של Cigolli וחבריו, אצל נשים שילדו לראשונה, ונשים שדווחו על תמיכה בעייתית של בן הזוג והצוות היו אחוזים גבוהים יותר של תסמיני PTSD. אבל, נמצא שנשים אלה גם חוו יותר תסמיני חרדה ודיכאון, ושנשים שסבלו מחרדה ודיכאון, נטו יותר לדווח על קושי בתמיכה של בן הזוג והצוות המטפל. כלומר, מי שהגיע ללידה כשהיא סובלת מחרדה או דיכאון, לא הצליחה להכיר בתמיכה שהוצעה לה, או שהייתה צריכה לקבל תמיכה מאסיבית יותר.(Cigolli et al, J Psychosomatic obstetrics and gynecology, 2007) ממצאים אלה חזרו במחקרים נוספים.

גם במחקר של שהזכרתי קודם ,Maggiony et al, 2006, זה נמצא שנשים שאובחנו אם נטייה חרדתית עוד לפני הלידה הן בסיכון לפתח PTSD. נטייה זו הייתה קשורה לציפיות מסוימות מהלידה, ואכזבה מהתמיכה הממשית שהתקבלה מהצוות הרפואי. במקביל, נשים שסבלו מתסמינים דיכאוניים בהריון, נטו לפתח תסמינים של הפרעה פוסט טראומטית מקבוצת התסמינים החודרניים.

במחקר זה, כמו במחקרים אחרים נמצא שישנם גורמים נוספים המשפיעים על התפתחות הפרעה פוסט טראומטית, בין הגורמים כאב בשלב הראשון, תחושת חוסר אונים, ואינטראקציה שלילית עם הצוות המטפל.

האם פחד מהלידה הוא גורם מנבא להתפתחות ההפרעה?

על שאלה זו ניסו לענות Fairbrother וחבריו, (Fairbrother, 2007,J Psychosomatic obstetrics and gynecology),. בניגוד למה שהיינו מצפים, נשים שהביעו פחד מהלידה לא היו בסיכון גבוה יותר להתפתחות הפרעה פוסט טראומטית. אבל, נשים שהיו עם תסמינים חרדתיים לקראת הלידה, היו בסיכון להתפתחות הפרעה פוסט טראומטית וגם להתפתחות דיכאון.

כלומר, ניתן לסכם שקיים קשר מורכב בין המצב הנפשי של היולדת, גורמי סיכון אישיים שלה, תפיסה של התמיכה שהיא מקבלת, ותחושת השליטה שלה בנעשה.

היולדת מתחילה את תהליך הלידה, ואינה יודעת מה התסריט הצפוי לה. כדי להילחם בתחושת חוסר הוודאות, ולקבל תחושת של שליטה על הנעשה, נשים מנסות להתכונן באופנים שונים ללידה. קורסים, קריאה, השתתפות בפורומים, שמיעת סיפורי לידה-כל אלה נועדו לענות על הצורך הזה.האם נשים שהתכוננו ללידה מוכנות יותר, ומועדות פחות לסבול מהתסמינים שתוארו?

כנראה שבדרך כלל כן. אבל, נראה שלעיתים ההתכווננות הגדולה הזו יכולה לפעול דווקא בכוון ההפוך. אישה שמתכוננת, ובונה לעצמה תסריט מסוים של תהליך הלידה, תחווה הפרה בוטה של התרחיש שהתכוונה אליו. באופן פרדוקסאלי, דווקא אישה כזו יכולה למצוא את עצמה לגמרי לא מוכנה להתפתחות בעייתית של הלידה.

לסיכום, חווית הלידה שיכולה להיות טובה ומעצימה, עלולה להחוות כקשה וטראומטית ואפילו לגרום להתפתחות של הפרעה פוסט טראומטית. נשים אלה יסבלו מתסמינים כמו סיוטי לילה, מחשבות חוזרות ומעוררות חרדה על הלידה, עצבנות, קושי לתפקד ולעיתים פחד מלידה חוזרת עם בקשה ללדת בניתוח קיסרי, או עד כדי הימנעות מהריון נוסף.גורמי הסיכון קשורים כפי הנראה לתכונות אישיות, אירועי חיים קשים בעברה של היולדת, מצבי חרדה ודיכאון בהריון, סיבוכים בלידה, והתמיכה של המלווים בלידה והצוות המטפל.